”Meillä ei ole koskaan ollut tulipaloa” on vaarallisin lause silloin kun puhutaan
tuotantolaitoksen paloturvallisuudesta.
Jos kierrät tarpeeksi teollisuuslaitoksia, törmäät ennemmin tai myöhemmin keskusteluun, joka
menee näin: Huomautat näkyvästä kerroksesta syttyvää pölyä ylärakenteissa tai siitä, että
kohdepoistoimuri puhaltaa ilman takaisin työtilaan ilman asianmukaista suodatusta.
Laitoksen johtaja kohauttaa olkapäitään ja sanoo: ”Olemme toimineet näin vuosia eikä meillä ole
koskaan sattunut mitään”. Tämän lauseen tarkoitus on tuoda turvallisuuden tunnetta. Sen ajatellaan
todistavan, että vaara on teoreettinen eikä todellinen. Todellisuudessa se on yksi vaarallisimmista
lauseista. Koska se, että onnettomuutta ei ole tapahtunut aiemmin, ei tarkoita, että riskiä ei olisi
olemassa. Usein se tarkoittaa vain hyvää tuuria.
Poikkeaman normalisoitumisen psykologia
Kun laitos toimii tunnetun vaaran kanssa pitkään ilman seurauksia, tapahtuu psykologinen muutos.
Tätä kutsutaan poikkeaman normalisoitumiseksi (normalization of deviance)- termin loi sosiologi
Diane Vaughan analysoidessan Challenger-avaruussukkulan onnettomuutta. Sama ilmiö pätee
räjähdysvaarallisissa tiloissa.
Jos laitoksessa pölyä kertyy NFPA:n salliman rajan yli ensimmäisenä päivänä, kaikki tunnistavat sen
vaaraksi. Mutta jos pöly pysyy siellä kuukauden, vuoden tai viisi vuotta ilman että pölyräjähdystä
tapahtuu, aivot tulkitsevat sen: ”Tämä ei ole vaarallista”. Poikkeavasta tilanteesta tulee uusi
normaali. Ongelma on siinä, että räjähdysvaara on koko ajan läsnä, vaikka sitä ei enää tiedosteta.
Vaara ei ole kadonnut, ainoastaan työntekijöiden käsitys vaarasta on heikentynyt.
Räjähdyspentagoni odottaa kärsivällisesti
Ymmärtääksemme miksi onnettomuuksien puuttuminen on harjaan johtavaa, täytyy tarkastella
pölyräjähdysten pentagonia eli viisikulmiota. Jotta katastrofaalinen räjähdys voi tapahtua, viiden
tekijän pitää täyttyä samanaikaisesti:
- Syttyvä pöly
- Happi
- Pölyn leviäminen ilmaan, pölypilvi
- Suljettu tila
- Sytytyslähde
Tehdas voi toimia vuosikausia niin, että neljä näistä tekijöistä on jatkuvati läsnä. Polttoaine, happi,
suljettu tila ja pölyn leviämismahdollisuus voivat olla läsnä joka päivä. Viides tekijä eli sytytyslähde
ei ole sarttunut oikeaan aikaan ja sen takia onnettomuuksilta on vältytty. Sitten katsotaan
turvallisuustilastoja ja päätellään tilan olevan turvallinen. Mutta se ei ole. Se odottaa yhtä
rikkoutuvaa laakeria tai hitsauksesta lentävää kipinää täydentämään pentagonia.
Yleinen virhe: Onnettomuustilastoja pidetään ennakoivana mittarina
Onnettomuustilastot eivät ennusta tulevaa. Ne kertovat mitä tapahtui menneisyydessä. Ne eivät
kerro mitään siitä, mitä tapahtuu huomenna.
Pölyn kertyminen ja tekemättä jääneet tarkastukset ovat ennakoivia mittareita – ne kertovat, missä
seuraava onnettomuusvaara piilee.
Vakavimmat onnettomuudet tapahtuvat ”turvallisissa” tuotantolaitoksissa
Kun tarkastellaan Yhdysvaltain Chemical Safety Boardin (CSB) tutkimuksia vakavista
pölyräjähdyksistä, yksi kaava toistuu: Kyse ei ollut tehtaista, joissa olisi ollut jatkuvia turvallisuuden
laiminlyöntejä tai paljon onnettomuuksia.
Esimerkiksi West Pharmaceutical Servicesin tehdas Kinstonissa, Pohjois-Carolinassa, valmisti
kumitulppia ja muita lääketieteellisiä tuotteita. Hienojakoinen polyeteenipöly kertyi
tuotantoprosessin seurauksena piilossa olevaan tilaan alaslasketun akustiikkakaton yläpuolelle.
CSB:n tutkimuksessa todettiin, että pölyä oli kertynyt noin 6–12 millimetrin paksuinen kerros
kattopaneeleihin, palkkeihin, putkiin ja valaisimiin – alueelle, jonka näkivät vain huoltotyöntekijät.
- tammikuuta 2003 jokin tapahtuma levitti piilossa olleen pölyn ilmaan. Sytytyslähde kohtasi
pölypilven, ja siitä seurannut räjähdys tuhosi laitoksen. Kuusi ihmistä kuoli ja kymmeniä loukkaantui.
Heidän pitkä historiansa ilman onnettomuuksia ei suojellut heitä. Se loi vain epätodellisen
turvallisuuden tunteen, joka mahdollisti vaaran kasvamisen huomaamatta.
Loppupäätelmä
Se että onnettomuuksia ei ole tähän mennessä tapahtunut, ei takaa turvallisuutta tulevaisuudessa.
Riskitaso määräytyy vaarojen ja turvatoimien perusteella – ei aiemman hyvän tuurin perusteella.
Jos laitoksen tärkein suojautumiskeino pölyräjähdystä vastaan on ajatus: ”Aiemminkaan ei ole
tapahtunut mitään”…on aika tehdä uusi räjähdysvaaran analysointi.
Laitosta ei pidä arvioida sen perusteella, miten se on toiminut viimeiset kymmenen vuotta, vaan sen
perusteella, miten pölyn fysiikka mahdollistaa sen toimivan tulevaisuudessa.
Teksti: Iiris Kurikkala (Käännös Chris Cloneyn tekstistä)
Alkuperäinen teksri: Chris Cloney: Why ”We’ve Never Had a Fire” Is the Most Dangerous Phrase
in Dust Safety
https://www.linkedin.com/pulse/why-weve-never-had-fire-most-dangerous-phrase-dust-safetycloney-
zvsce/
